sexta-feira, 26 de novembro de 2010

ALIANÇA TERAPÊUTICA

 Por Italys França et al.

          Considerada a variável mais crucial para o sucesso de uma psicoterapia, a aliança terapêutica é o conceituada como relação dual, uma formação de compromisso entre duas pessoas, uma verdadeira aliança. Pode ser definida como relação positiva e estável entre paciente e terapeuta, o que facilita o cumprimento de todo processo terapêutico, evitando assim, o abandono.
            Em 1893, Freud menciona que “em análise transformamos o paciente num colaborador”, garantindo que é necessário, primeiramente o elo existente entre paciente e o tratamento, para que posteriormente possa ser tratado analiticamente.
            O conceito “aliança terapêutica” diz respeito à capacidade do paciente de estabelecer uma relação de trabalho com o terapeuta, em oposição às reações transferenciais regressivas e à resistência (Eizirik e Cols., 1998). De acordo com essa variável relacionada à psicoterapia o paciente se coloca em posição de colaborador ativo do processo psicoterápico, sendo que independente de seus aspectos doentios conserva uma parte racional que se relacionará ao terapeuta com o objetivo de levar à diante as tarefas a serem desempenhadas nessa psicoterapia, e assim estará formada a aliança.
Sifneos (1976) estabeleceu um critério para que uma boa aliança terapêutica seja adquirida, esse critério compreende que o paciente tenha que ter estabelecido pelo uma relação emocional significativa em seu passado. Melanie Klein acredita que a AT teria sua origem já nas relações objetais precoces e também relação criança/seio.
No sentido de procura da cura, do alívio dos sintomas, sejam eles quais forem, entende-se que há uma cooperação recíproca, um precisa da colaboração do outro para que ambos obtenham os resultados desejados no processo psicoterápico.
Pode-se considerar que a aliança terapêutica fundamenta-se no desejo consciente do paciente de cooperar e na disposição de aceitar a ajuda do terapeuta na superação das dificuldades internas. Na aliança terapêutica existe uma aceitação da necessidade de enfrentar os problemas internos e de executar o trabalho analítico, apesar da resistência interna (especialmente no caso de crianças) ou externa (por exemplo, da família) (Sandler et al., 1969).
Em 1950, Erikson havia elaborado um conceito que pode ser comparado ao da AT, denominou-a “confiança básica”, uma atitude, relativa às pessoas e ao mundo em geral, que se baseia nas vivências de segurança do bebê nos primeiros meses de vida. A ausência da qualidade de "confiança básica", segundo se pensa, é responsável pela ausência de uma aliança terapêutica que funcione plenamente, o que se observa em certos psicóticos e em outros pacientes que passaram por grave privação emocional quando crianças.
A AT é de fundamental importância para qualquer tipo de terapia, considerando que não é exclusiva de uma ou outra escola teórica. Essa aliança é estabelecida com base em uma experiência prévia, na qual foi possível interagir com outra pessoa. Ela é influenciada “pelas imagens das pessoas por quem foi acostumado a ser tratado por afeição”, (Freud, 1912, apud Horvath, 1958), considerando que essas imagens e experiências virão a repercutir nos resultados de uma psicoterapia, inclusive de orientação analítica.
Etchegoyen, no entanto, não chama esse fenômeno de transferência, mas diz essa aliança tratar-se de uma experiência do passado, que servirá para que o indivíduo possa se situar no presente, e não uma repetição irracional do passado.
Sterba explica a aliança terapêutica com base em uma dissociação terapêutica do ego, em que se destacam duas partes: uma que colabora com o analista – estando esta voltada para a realidade – e outra que se opõe a ele – estando aqui presentes os impulsos do id, as defesas do ego e as ordens do superego. A dissociação terapêutica do ego se dá pela identificação com o analista, este sendo representado pelo superego. Strachey considera importante a função do terapeuta em se colocar como ego auxiliar do paciente. Sterba considera que a transferência se estabelece como resistência ao processo de análise, pois o paciente atua para que não se lembre de suas experiências e fantasias infantis. Isso faz com que o paciente se oponha ao  analista, agindo com a resistência em forma de defesa do seu ego. Assim, o analista se encontra em uma situação difícil, se transformando no destinatário da repetição emocional atuante no paciente, pois tenta obstruir as lembranças que ele, quanto analista busca revelar.
A aliança terapêutica (ou de trabalho) é um aspecto da transferência que não se separou claramente de outras formas de relação transferencial: “A aliança de trabalho é um fenômeno de transferência relativamente reacional, dessexualizado e desagressivado”.(Greenson e Havens, 1979, e Etchegoyen, 1987).
A AT depende de três fatores presentes nas psicoterapias: o paciente, o terapeuta e o enquadre. Cada qual desses elementos irá colaborar de alguma forma para o sucesso da psicoterapia – paciente: colabora estabelecendo um vínculo relativamente racional, a partir de seus componentes instintivos neutralizados, vínculos do passado, que ressurgirão na relação com o terapeuta; - terapeuta: este colabora com seu empenho em tentar entender e superar a resistência presentes nesta relação, com a empatia e atitude de aceitação ao paciente sem julgá-lo ou dominá-lo. Nesta aliança sempre haverá uma mescla de elementos racionais e irracionais.
Um dos aspectos freqüentemente mencionado como determinante da qualidade da AT é a personalidade do paciente, que, dentre outros aspectos, manifesta-se através do padrão defensivo do mesmo. Fadiman diz que os mecanismos de defesa são um conjunto de operações que permitem reduzir ou eliminar estímulos que possam causar desprazer, tentando, assim, manter o equilíbrio do aparelho psíquico. O uso de mecanismos de defesa está presente em todas as pessoas e é vital para o funcionamento psíquico. O que define uma melhor ou pior capacidade adaptativa é a natureza, a intensidade e a freqüência do uso de mecanismos de defesa mais, ou menos, maduros.
Embora exista, a priori, uma hipótese teórica de que o uso de mecanismos de defesa mais maduros facilitaria o estabelecimento da AT, alguns estudos, como um estudo multicêntrico realizado por Hersoug que investigou a associação entre os mecanismos de defesa utilizados pelo paciente e a qualidade da AT, demonstraram que o padrão defensivo não influenciou nem a qualidade da AT nem a melhora em psicoterapia breve dinâmica, concluindo que os sintomas cedem no início da terapia e que as defesas podem mudar ao longo do tratamento. Como resultado deste estudo fica a comprovação que não há relação entre o uso de mecanismos de defesa e a qualidade da AT o que leva-nos a pensar que o que pode colaborar para essa qualidade sejam aspectos inespecíficos, tais como as características do terapeuta.
Ackerman demonstrou, em sua pesquisa sobre a influência das características do terapeuta e de sua técnica no desenvolvimento da AT, que algumas características do terapeuta, como flexibilidade, respeito, honestidade, confiabilidade, confidência, calor humano, interesse e tolerância, contribuíram positivamente para a formação da AT. Além disso, o uso de técnicas de exploração, reflexão, valorização de resultados, interpretações acuradas, facilitação da expressão dos afetos e valorização da experiência do paciente também contribuiu positivamente na aliança.
Meltzer, acredita existir em cada doente, uma parte adulta que constituiria a AT, essa parte corresponde à um nível mais maduro da mente derivada da identificação introjetiva  com objetos internos adultos.
Em 1977, foi sugerido que nenhuma análise pode avançar sem a formação de uma aliança terapêutica racional e confiável, sendo a primeira tarefa da psicoterapia a elaboração dessa etapa (Kaplan, Sadock e Grebb).
Aspectos constituintes da AT – identificação mútua, empatia e responsividade à função.
Para Lacan, Aliança de Trabalho é a ligação do ego do paciente ao ego do terapeuta. Meissner considera a AT como algo dinâmico, específico, que vem a evoluir conforme o desenvolvimento da terapia.
A AT se enquadra no processo terapêutico, por haver envolvimento de aspectos transferenciais e contratransferenciais, tal qual o envolvimento com as histórias do paciente e do analista, e tem evolução maior no paciente do que no terapeuta. O setting aparece para efetuar a manutenção das regras da terapia, no desenvolvimento de uma ressonância empática do entendimento, das descobertas, das formulações, das explicações e das interpretações, se responsabilizando assim por agregar um papel crítico em todos os níveis do processo terapêutico, apresenta-se de forma muito dinâmica podendo modificar-se e adequar-se de acordo com o caráter e o significado do progresso terapêutico.
Para tanto, é necessário que haja o desenvolvimento de uma confiança para assim se estabelecer uma AT.
Baudry cita três possibilidades de fatores pessoais do analista que pode influenciar a AT (apud Meissner, 1931, p.73):
Sentimentos e atitudes egossintônicas que permeiam os aspectos do funcionamento tanto pessoal quanto profissional;
Aspectos no estilo de ser do terapeuta, como habilidade, verbosidade, uso do humor ou de ironia;
Reações características do terapeuta às variações do afeto do paciente ou a problemas no tratamento.
Outro ponto a ser considerado é o fato de os pacientes serem examinados por terapeutas com características específicas (com idade, sexo, experiência e características pessoais diversas), o que poderia comprometer tanto a validade interna (pelas diferenças entre eles) como a validade externa, por se tratar de terapeutas jovens.

A Empatia

O estado de empatia, ou de entendimento empático, consiste em perceber corretamente o marco de referência interno do outro com os significados e componentes emocionais que contém, como se fosse a outra pessoa, porém sem perder nunca essa condição de “como se”. A empatia implica, por exemplo, sentir a dor ou o prazer do outro como ele o sente e perceber suas causas como ele a percebe, porém sem perder nunca de vista que se trata da dor ou do prazer do outro. Se esta condição de “como se” está ausente, nos encontramos diante de um caso de identificação
A empatia envolve compreender as emoções das outras pessoas, o modo como ela se caracteriza é derivado da forma como as próprias emoções são caracterizados.

          A Pseudo-Aliança é entendida como uma aliança mascarada, ao inverso da esperada boa aliança, que está a serviço da resistência e aparenta a falsa percepção de colaboração do paciente.


REFERÊNCIAS



EIZIRIK, Cláudio L. et al. Psicoterapia de Orientação Analítica – Fundamentos Teóricos e Clínicos. Artmed, 2005.

GOMES, F. G. et al. A relação entre os mecanismos de defesa e a qualidade da aliança terapêutica em psicoterapia de orientação analítica. Disponível em: http://www.lume.ufrgs.br/handle/10183/10605. Acesso em: 17 out. 2009

______________________________. Nota de rodapé. Disponível em: http://www.corifeu.com.br/images/upload/sindrome_adolescente_primeiras_p%C3%A1ginas.pdf. Acesso em: 19 out. 2009

----------

Nenhum comentário:

Postar um comentário