quinta-feira, 25 de novembro de 2010

PRINCÍPIOS FUNDAMENTAIS DA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

Os princípios fundamentais da terapia cognitivo- comportamental (tcc) foram ligados a idéia que foram descritas pela primeira vez há milhares de anos. A tcc é uma abordagem de senso comum que se baseia em dois princípios centrais, nossa cognição tem uma influencia controladora sobre nossas emoções e comportamentos e, o modo como agimos ou nos comportamos pode afetar profundamente nossos padrões de pensamento e nossas emoções. As primeiras formulações de Beck centravam se no papel do processamento de informações desadaptativo em depressão e transtorno de ansiedade e foi o primeiro a desenvolver completamente teorias e métodos para aplicar as intervenções cognitivas e comportamentais, ele descreveu uma conceitualizacao cognitiva da depressão na qual os sintomas estavam relacionados a um estilo negativo de pensamento em três domínios, si mesmo, mundo e futuro. A atenção consciente nos permite monitorar e avaliar as interações com o meio ambiente, ligar memória passada as experiências presente, controlar e planejar ações futuras.
A terapia baseia-se na premissa que a inter-relacao entre cognicao, emocao e comportamento esta implicada no funcionamento normal do ser humano em especial na psicopalotogia. A TC propoe que há pensamentos nas fronteiras da consciência que ocorrem espontânea e rapidamente e são uma interpretação imediata de qualquer situação. São chamados de pensamentos automáticos e são distintos do fluxo normal de pensamentos observado no raciocínio reflexivo ou na livre associação. São geralmente aceitos como plausíveis, e sua acurácia é aceita como verdadeira. A maioria das pessoas não está imediatamente consciente da presença de pensamentos automáticos, a não ser que estejam treinadas para monitorá-los e identificá-los.Nas raízes dessas interpretações automáticas distorcidas estão pensamentos disfuncionais mais profundos, chamados de esquemas também denominados crenças nucleares, Os esquemas têm uma variedade de propriedades, como permeabilidade, flexibilidade, amplitude, densidade e também um nível de carga emocional, que pode determinar as dificuldades ou facilidades encontradas no processo de tratamento. Mesmo que latente ou inativo em determinados momentos, os esquemas, por exemplo, “É impossível eu ser amado”, são ativados por certas situações análogas àquelas experiências precoces que engendraram o desenvolvimento do esquema. Em associação com essas crenças nucleares disfuncionais estão as crenças condicionais subjacentes que levam a pressupostos como “Se eu não tiver uma mulher que me ame, não sou nada” e regras como “Um homem não pode viver sem uma mulher”. A ativação desses esquemas interfere na capacidade da avaliação objetiva de eventos, e o raciocínio torna-se prejudicado. Distorções cognitivas sistemáticas (por exemplo, catastrofização, raciocínio emocional e abstração seletiva) ocorrem à medida que esquemas disfuncionais são ativados. Como estratégias de enfrentamento para tentar evitar o contato com suas crenças nucleares e subjacentes, os pacientes podem empregar estratégias compensatórias. Embora essas manobras cognitivas e comportamentais aliviem seu sofrimento emocional momentaneamente, em longo prazo as estratégias compensatórias podem reforçar e piorar crenças disfuncionais. Há uma relação recíproca entre afeto e cognição, uma vez que o aumento da distorção cognitiva e emocional pode resultar de um reforçando o outro. Uma hipótese essencial do modelo cognitivo tem sido a noção de que certas crenças constituem uma vulnerabilidade a distúrbios emocionais (modelo diátese-estresse). Por exemplo, se um indivíduo apresenta uma vulnerabilidade cognitiva a temas de perda e fracasso, as conseqüências emocionais e comportamentais incluirão tristeza, um senso de desesperança e isolamento social, conforme encontrado na depressão. Se outros indivíduos apresentam crenças relacionados com perigo, a ansiedade prevalece e predispõe ao estreitamento da atenção à percepção de ameaça, a realizar interpretações catastróficas de estímulos ambíguos ou mesmo neutros8 e se envolver em “comportamentos de segurança” disfuncionais; eles serão impelidos a buscar escapismos ou evitar o risco mal-percebido de rejeição, vergonha ou morte. Os vieses orientados ao perigo que ocorrem automaticamente e não estão necessariamente sob controle consciente – são encontrados em todas as fases do processamento de informações (percepções, interpretações e lembrança) e em todos os transtornos de ansiedade. Em pacientes com vulnerabilidade a temas de humilhação, injustiça ou algo relacionado, a raiva será o tom, e uma reação comportamental retaliatória poderia ser justificada como autodefesa. Cada transtorno de personalidade também é caracterizado por um conjunto específico pessoal de conteúdos cognitivos disfuncionais, tais como deficiência, abandono, dependência ou necessidade de tratamento especial, que constituem a vulnerabilidade cognitiva do indivíduo. Quando ativados por eventos externos, drogas ou fatores endócrinos, esses esquemas tendem a causar um viés no processamento de informações e produzem o conteúdo cognitivo típico de um determinado transtorno, com sua própria constelação cognitiva e conjunto idiossincrático de crenças. Um breve resumo de perfis cognitivos em psicopatologia pode ser encontrado na Tabela



A maioria das pessoas não tem consciência de que pensamentos automáticos negativos precedem sentimentos desagradáveis e inibições comportamentais, e que as emoções são consistentes com o conteúdo dos pensamentos automáticos. Para aumentar a consciência desses pensamentos, os pacientes podem aprender a rastreá-los e, com treinamento sistemático, localizar exatamente que tipo de pensamentos crenças relacionados com perigo, a ansiedade prevalece e predispõe ao estreitamento da atenção à percepção de ameaça, a realizar interpretações catastróficas de estímulos ambíguos ou mesmo neutros8 e se envolver em “comportamentos de segurança” disfuncionais; eles serão impelidos a buscar escapismos ou evitar o risco mal-percebido de rejeição, vergonha ou morte. Os vieses orientados ao perigo que ocorrem automaticamente e não estão necessariamente sob controle consciente – são encontrados em todas as fases do processamento de informações (percepção, interpretação e ocorreram imediatamente antes de uma emoção, um comportamento e uma reação fisiológica como conseqüência desse pensamento. Desde o início do tratamento, o terapeuta desenvolve (idealmente de forma colaborativa, como sempre) uma conceitualização cognitiva do paciente. A conceitualização de caso é um trabalho permanente no decorrer de um tratamento; à medida que novos dados clínicos importantes são trazidos para a terapia, a conceitualização cognitiva será alterada e atualizada conforme necessário enquanto o tratamento evolui. Para preparar um plano de tratamento, uma conceitualização de caso individual é extremamente necessária, uma vez que guia as intervenções terapêuticas. A conceitualização de caso contém uma avaliação histórica e prospectiva de padrões e estilos de pensamento. Procurando e agrupando denominadores cognitivos comuns em diversas situações de vida e a avaliação delas pelo paciente, pode-se identificar um padrão cognitivo. Ele incluirá um entendimento do conjunto idiossincrático de crenças disfuncionais, vulnerabilidades específicas individuais e estratégias comportamentais que os pacientes usam para lidar com suas crenças nucleares. Uma amostra do Diagrama de Conceitualização Cognitiva, conforme descrito por Judith Beck, Técnicas cognitivas e comportamentais. A separação de intervenções de TC em técnicas cognitivas e comportamentais é apenas para propósitos didáticos, já que muitas técnicas afetam tanto os processos de pensamento quando os padrões de comportamento do paciente. E como sabemos, mudança cognitiva gera mudança de comportamento, e vice-versa. Uma série de técnicas diferentes pode ser usada, dependendo do perfil cognitivo do transtorno, fase da terapia e conceitualização cognitiva específica de um determinado caso. Técnicas comportamentais poderiam ser mais usadas em casos de depressão grave nos quais há uma necessidade de promover a ativação comportamental do paciente. Ao contrário, quando o paciente não necessita primariamente de ativação comportamental, procedimentos mais puramente orientados à cognição podem ser aplicados. Para pacientes com transtornos de ansiedade, um entendimento dos princípios fundamentais do modelo cognitivo será provavelmente necessário antes da introdução de qualquer experimentocomportamental. Uma série de técnicas cognitivas é usada em TC, como identificação, questionamento e correção de pensamentos automáticos, reatribuição e reestruturação cognitiva, ensaio cognitivo e outros procedimentos terapêuticos de imagens mentais. Entre as técnicas comportamentais estão, por exemplo, agendamento de atividades, avaliações de prazer e habilidade, prescrições comportamentais de tarefas graduais, experimentos de teste da realidade,role-plays, treinamento de habilidades sociais e técnicas de solução de problemas. Primeiro apresentaremos uma pequena amostra de técnicas cognitivas. O tratamento inicial é focado no aumento da consciência por parte do paciente de seus pensamentos automáticos, e um trabalho posterior terá como foco as crenças nucleares e subjacentes. O tratamento pode começar identificando e questionando pensamentos automáticos, o que pode ser realizado de maneiras diferentes. O terapeuta pode orientar os pacientes a avaliar seus pensamentos automáticos, principalmente quando há uma excitação emocional percebida durante a sessão, simplesmente perguntando: “O que está se passando na sua mente?”, ou qualquer variação desta pergunta. Distorções cognitivas podem ser descobertas perguntando, por exemplo, “Quais são as evidências da sua conclusão?”, “Você está omitindo evidências contraditórias?”, “A sua conclusão segue logicamente as observações que você fez?”, “Existem explicações alternativas que podem ser mais precisas para explicar este episódio em especial?”.

Quando solicitados a refletir sobre explicações alternativas, os pacientes podem perceber que suas explicações iniciais das situações evoluíram através de inferências inválidas, o que os leva ao passo seguinte de fazer interpretações diferentes, dando, assim, novas atribuições e significados às situações. A separação de intervenções de TC em técnicas cognitivas e comportamentais é apenas para propósitos didáticos, já que muitas técnicas afetam tanto os processos de pensamento quando os padrões de comportamento do paciente. E como sabemos, mudança cognitiva gera mudança de comportamento, e vice- versa. Uma série de técnicas diferentes pode ser usada, dependendo do perfil cognitivo do transtorno, fase da terapia e conceitualização cognitiva específica de um determinado caso. Técnicas comportamentais poderiam ser mais usadas em casos de depressão grave nos quais há uma necessidade de promover a ativação comportamental do paciente. Ao contrário, quando o paciente não necessita primariamente de ativação comportamental, procedimentos mais puramente orientados à cognição podem ser aplicados. Para pacientes com transtornos de ansiedade, um entendimento dos princípios fundamentais do modelo cognitivo será provavelmente necessário antes da introdução de qualquer experimento comportamental.

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